患者配戴鞏膜鏡的受益及風(fēng)險(xiǎn)7問

張欽教授講到，從過往研究以及自己的臨床實(shí)踐的情況來看，鞏膜鏡對于干眼的各項(xiàng)癥狀上幾乎都有改善：各類干眼和一部分NCP(角膜神經(jīng)痛）的人群，角膜染色一般會有改善，視力也往往可以提高；但BUT（淚破裂時(shí)間）、Schirmer test（淚液分泌量試驗(yàn)）這些淚液的質(zhì)和量的指標(biāo)未必有改變，需要有更多樣本來驗(yàn)證。在《中國干眼專家治療共識：治療（2020年）》、干眼炎癥診療規(guī)范：2023歐洲專家共識解讀中，對于干眼的分類逐級治療中，鞏膜鏡作為第三優(yōu)選的診療方法被寫入共識。雖然鞏膜鏡的配戴并不能使淚腺、副淚腺再生、對于重度干眼的結(jié)膜異常也作用有限，即并沒有改變類天胞瘡、Stevens-Johnson綜合癥、GVHD這些疾病的本質(zhì)，但是鞏膜鏡通過將藥物浸泡炎癥部分而打破了干眼的惡性循環(huán)，起到了物理抗炎的作用。張欽教授說到自己的患者的例子，之前患者是無法正常外出活動的，配戴鞏膜鏡后可以出門逛街了。作為醫(yī)生還是很開心的，畢竟鞏膜鏡的配戴幫助了這一類患者提高了生活質(zhì)量。對于角膜移植后的患者鞏膜鏡也同樣能夠達(dá)到這樣的狀態(tài)。

臨床中醫(yī)生和患者經(jīng)常會問到長期戴接觸鏡，瞼板腺是否會有缺失?鞏膜鏡長期接觸結(jié)膜，結(jié)膜上皮細(xì)胞、杯狀細(xì)胞、分泌粘液的細(xì)胞等等是否受損?

有一項(xiàng)關(guān)于41例配戴鞏膜鏡的病例配戴后6個月、12個月的隨訪文獻(xiàn)表明，患者在配戴鞏膜鏡后6個月，12個月瞼板腺的分級是沒有改變的。

另外一項(xiàng)文獻(xiàn)針對包括圓錐角膜、屈光術(shù)后圓錐角膜、PKP及高度近視規(guī)則角膜在內(nèi)的近百例患者進(jìn)行研究，研究發(fā)現(xiàn)這些患者在配戴鞏膜鏡(85%為配戴直徑16.4mm鞏膜鏡的患者)12個月后，四個方向結(jié)膜染色均有所減少。張欽教授認(rèn)為該研究的結(jié)論應(yīng)該更加明確為在鞏膜鏡覆蓋的區(qū)域結(jié)膜染色有所減少、未覆蓋區(qū)域染色增多這一結(jié)論更為嚴(yán)謹(jǐn)。

另外在針對干燥綜合征組、Steven-johnson組、其他眼表疾病組在一起的研究表明，配戴鞏膜鏡12個月后結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查分?jǐn)?shù)均和戴鏡前無顯著差異。

可以看到，從配戴前后6個月、12個月瞼板腺的分級、鞏膜鏡覆蓋區(qū)域的結(jié)膜染色、結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查等方面的研究表明鞏膜鏡在治療干眼過程中沒有明顯的副作用。

張欽教授講到，除了考慮配戴配戴鞏膜鏡對于干眼患者上述指標(biāo)的影響外，我們還會擔(dān)心角膜缺氧的問題。有一項(xiàng)研究表明，鏡下間隙（CVZ）是可能導(dǎo)致缺氧問題產(chǎn)生的核心；但是鞏膜鏡本身的透氧系數(shù)（DK值）也非常的重要，其結(jié)論顯示即使DK值在150,CVZ也不應(yīng)該超過200μm。

目前最高透氧率的鞏膜鏡，如世紀(jì)康泰美視季^?硬性鞏膜鏡接觸鏡的透氧系數(shù)為141,沒有比這個DK值再高的鞏膜鏡了。這就是我們所建議的配戴鞏膜鏡后要沉降兩三個小時(shí)，讓CVZ值降到200μm以內(nèi)這樣的數(shù)值相對較好。當(dāng)然，關(guān)于DK值這一點(diǎn)也有不同的聲音。已故角膜生理學(xué)家Fatt曾經(jīng)在一封信中表示，他計(jì)算過即使按照DK100來計(jì)算，通過鏡片彌散的氧氣是足夠角膜使用的，當(dāng)然Fatt教授時(shí)代還沒有能夠觀察到配戴后水腫的相關(guān)儀器。

而目前多數(shù)臨床研究表明即使CVZ在300-400μm，也基本上觀察不到配戴后的水腫。

張欽教授認(rèn)為，對于眼表四大疾病（干燥綜合癥、GVHD、類天胞瘡、Steven-johnson）的患者而言，透氧系數(shù)、CVZ的關(guān)注還是非常必要的。有的患者在戴之前無水腫的情況，但是在CVZ相對較低的情況下，依舊會出現(xiàn)角膜水腫并且非常明顯，所以還是有缺氧的問題存在。關(guān)于鏡片透氧率、CVZ以及兩者的配比關(guān)系對于上述患者的影響還需要更長時(shí)間、更多數(shù)據(jù)的觀察。

另外，配戴鞏膜鏡對于神經(jīng)有沒有影響呢？有文獻(xiàn)表明，配戴鞏膜鏡60天之后，角膜知覺不但沒有降低,反而在角膜擴(kuò)張疾病組還有升高。張欽教授認(rèn)為患者在配戴鞏膜鏡的過程中，其眼部被鞏膜鏡中的液體所覆蓋，炎癥在一定時(shí)間段中就會減輕，減輕炎癥后神經(jīng)功能就可能會有一定程度的恢復(fù)。

戴鏡60天，角膜知覺不但沒有降低，

反而在角膜擴(kuò)張疾病組還有升高。

關(guān)于配戴鞏膜鏡后，也有研究表明關(guān)于角膜神經(jīng)的密度以及形態(tài)也都沒有發(fā)生變化。

神經(jīng)密度與形態(tài)無變化

以上都是國外的研究成果，我們國內(nèi)的案例目前較少，還沒有關(guān)于配戴鞏膜鏡對于角膜神經(jīng)的影響的研究，關(guān)于該影響也需要辯證的去看。

關(guān)于青光眼病人是不是可以驗(yàn)配鞏膜鏡？張欽教授談到他所了解到的一些研究說法，如小直徑鞏膜鏡會壓迫Schlemm's管、集合管、表層鞏膜血管，影響房水外流;鞏膜鏡下的負(fù)壓抽吸作用可能會影響房角和小梁網(wǎng)的解剖、影響外流;青光眼患者的眼壓可能會對這些外力的刺激更為敏感，更容易升高;另外就是McMonnie's假說認(rèn)為鞏膜鏡和眼球形態(tài)越匹配、配的越好，可能鏡片越緊，越容易升高眼壓；還有研究認(rèn)為配戴鞏膜鏡的時(shí)候眼壓就會升高，摘掉后眼壓立即回到正常等等。

另一項(xiàng)研究是通過兩種方法進(jìn)行測量摘鏡后的眼壓，Icare方法測摘鏡后眼壓是有升高的，Diaton方法測摘鏡后眼壓顯示沒有升高。張欽教授認(rèn)為這些研究不一定非常的公允。他所驗(yàn)配的的幾十例病例中，雖然沒有最終的數(shù)據(jù)，但是直觀上是沒有升高的，甚至有些患者在摘鏡后立即測眼壓還是降低的。另張欽教授建議對于配戴鞏膜鏡后眼壓的影響更準(zhǔn)確的觀察應(yīng)該是帶著鞏膜鏡的時(shí)候測量。有一種下圖所示的測量方法顯示不論摘鏡后測中央眼壓，還是戴著鏡查周邊眼壓，在患者戴鏡2個小時(shí)的時(shí)間點(diǎn)，都沒有顯著升高。

因此，對于青光眼患者是否可以配戴鞏膜鏡這個問題，張欽教授認(rèn)為應(yīng)該不是絕對禁忌癥，最多算是一個相對禁忌證。另外，鞏膜鏡直徑大小對眼壓的影響其實(shí)是沒有差別的。實(shí)踐中，并不會因?yàn)殓R片小了，患者眼壓升高的就多了，兩者之間沒有負(fù)向關(guān)系。

至于配戴鞏膜鏡傷不傷害內(nèi)皮這個問題，針對目前國內(nèi)使用的鞏膜鏡嚴(yán)格意義上叫做迷你鞏膜鏡，研究發(fā)現(xiàn)配戴mini-鞏膜鏡6個月時(shí)，配戴前后內(nèi)皮的影響也是沒有差異的。

張欽教授提到，理論上,越大直徑就能覆蓋越大的結(jié)膜范圍；越遠(yuǎn)離角結(jié)膜緣,就越遠(yuǎn)離免疫反應(yīng)的重災(zāi)區(qū),也可以減少對角膜緣干細(xì)胞的潛在影響。

來自韓國的一項(xiàng)研究表明，驗(yàn)配大直徑的鞏膜鏡（17.5mm-18.5mm），患者感覺更加舒適、安全性也更高。但是來自西班牙的一項(xiàng)研究，認(rèn)為小直徑鞏膜鏡也很好，其基于以下幾個方面：1）小直徑鞏膜鏡相對于大直徑鞏膜鏡容易驗(yàn)配。因?yàn)樵酵苓?，鞏膜形態(tài)越不規(guī)整，需要考慮的設(shè)計(jì)及工藝實(shí)現(xiàn)越復(fù)雜；2）小直徑鞏膜鏡便于摘戴，對患者更友好; 3）小直徑鞏膜鏡視覺效果也不比大的差;4）小直徑鞏膜鏡售價(jià)較低；5）小直徑鞏膜鏡對于亞洲人更友好，對瞼結(jié)膜瘢痕、穹隆結(jié)膜縮短的也更好。

根據(jù)上述理論結(jié)合驗(yàn)配實(shí)踐，張欽教授也認(rèn)為鞏膜鏡邊緣離角膜還是越遠(yuǎn)越好的，特別是考慮到配戴之后鞏膜鏡要往下掉一定的距離、會離著角膜更近的情況，所以會選擇偏大一些的鞏膜鏡。但是，大是有限制的，并不是越大問題解決的越好，因?yàn)殪柲ょR越大的情況下鏡下液越多就越沉，從14mm+的鞏膜鏡換到16mm+的鞏膜鏡，雖然下沉的更多了，但是其實(shí)上方還是一樣的距離。張欽教授在實(shí)際驗(yàn)配過程中還是偏向于大鏡片（15mm+）的更多些，其驗(yàn)配的病例中配戴15mm+的患者占比63%。

張欽教授講到說其實(shí)存在這種問題的醫(yī)院非常多，目前在驗(yàn)配鞏膜鏡的時(shí)候，沒有廣角OCT、沒有Pentacam,也是可以驗(yàn)配的。一方面，可以用OCT拼四個位置的圖出來；另外，像世紀(jì)康泰公司也提供了一種通過K值驗(yàn)配鞏膜鏡的方式，非常簡單，也非常準(zhǔn)。同時(shí)通過裂隙燈來選擇矢高也是可以的。當(dāng)然，如果醫(yī)院的設(shè)備齊全，高科技的手段是可以用的，盡量全面的去觀察和驗(yàn)證。

美視季^?硬性透氣鞏膜接觸鏡極簡驗(yàn)配三件套

 (裂隙燈、角膜曲率計(jì)、驗(yàn)光設(shè)備）

張欽教授有一些患者是屈光術(shù)后合并NCP（角膜神經(jīng)痛），視覺質(zhì)量很差，沒法再次切削，或者本來就沒法切了，或者只是NCP，這種患者是不能再次再做手術(shù)的，削完了會更疼。對于這一類患者，新上市的世紀(jì)康泰第2代非球面鞏膜鏡提供了球差的矯正以及其他的高階相差的矯正。該鞏膜鏡可以矯正不同年齡段的晶體球差,可以實(shí)現(xiàn)全眼0球差,達(dá)到卓越的視覺質(zhì)量。

美視季^?硬性透氣鞏膜接觸鏡非球面設(shè)計(jì)

視物更真實(shí)自然，周邊變形少，更輕松舒適

美視季^?硬性透氣鞏膜接觸鏡高階相差矯正

實(shí)現(xiàn)全眼0球差，達(dá)到卓越視覺質(zhì)量

張欽教授同時(shí)也表示鞏膜鏡對于該類患者視覺質(zhì)量的改善，還有待進(jìn)一步的觀察和臨床數(shù)據(jù)的支撐，將會開展相應(yīng)的研究。

未來展望：

中重度干眼或者干眼+屈光矯正需求

或?qū)⒊蔀殪柲ょR的主流應(yīng)用方向

張欽教授談到，鞏膜鏡在國內(nèi)的認(rèn)知還不夠。相比于圓錐角膜和角膜移植術(shù)后等小基數(shù)人群，可能中重度干眼或者干眼+屈光矯正需求人群才是未來的鞏膜鏡核心。對于干眼想要摘鏡的患者而言，如果不做手術(shù)或者害怕做手術(shù)的，目前也就只有鞏膜鏡或者RGP這種治療方式了。另外，隨著鞏膜鏡的驗(yàn)配者越來越多，對于角膜病醫(yī)生的要求也越來越高，因?yàn)殪柲ょR的適用患者絕大多數(shù)來自于角膜病科。如果角膜病醫(yī)生不會驗(yàn)配，出現(xiàn)了角結(jié)膜這一類問題，是非常麻煩的。目前張欽教授每一幅都是親自出片、自己來看和檢查。同時(shí)對于視光醫(yī)生而言參與的前提是要懂眼表的相關(guān)疾病。鞏膜鏡不僅對于干眼、對于其他眼表疾病都是一種好的治療方案的選擇。

目前，在國內(nèi)鞏膜鏡的領(lǐng)域中，世紀(jì)康泰的第2代非球面鞏膜鏡已經(jīng)上市，有一些新的特點(diǎn)，像通過K值驗(yàn)配、可以矯正高階像差等等，將會給我們在未來驗(yàn)配中帶來很大的便利。也期待更多的角膜病醫(yī)生能夠加入到更多的鞏膜鏡臨床應(yīng)用的實(shí)踐中來！

• 北京大學(xué)人民醫(yī)院眼表及角膜專業(yè)副主任醫(yī)師

• 北京大學(xué)人民醫(yī)院眼表及角膜組組長
  北京圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)研究會眼科專委會委員

• 中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表疾病學(xué)組委員

• 中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金會干眼防治專家委員會委員

• 國際淚膜與眼表學(xué)會（ TFOS ）中國委員會委員

• 以第一作者或通訊作者身份發(fā)表 SCI 收錄論文 9 篇，中文核心期刊論文 8 篇

• 參與中華健康快車 2017 年隴西站和 2019 年肇慶站的白內(nèi)障扶貧工作